Formulaire de rétractation

Votre adresse email :

A l’attention de (l’entreprise insérez ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu’ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique)

Je/Nous Vous notifie/notifions par la présente ma/notre rétractation du contrat portant sur l’affiliation à l’abonnement suivant :

Au nom de :

Souscrit le :

Raison dénuée d'ambiguïté exposant clairement la décision de se rétracter du contrat :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Date :

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